連云港市區城鎮職工、城鄉居民基本醫療保險

轉外就醫辦理指南

一、轉外就醫條件

1、經本市市級醫院會診仍未確診的疑難病癥；

2、因醫療需要而本市又缺乏相應的醫療設備或專業技術人員。

符合以上條件之一需轉外檢查、治療者，可按程序辦理轉外就醫手續。

二、辦理流程

符合轉外條件者，經市級定點醫院審核，填寫《連云港市基本醫療保險轉外就醫備案表》，醫院醫保辦（科）蓋章，報市醫療保險經辦機構備案后，方可轉外就診。

轉外就診醫院原則上限較大以上城市的三級醫院。

市外轉院手續當次有效；因病情需要，需再次赴外地復查復診的，仍須再次辦理。對因惡性腫瘤治療辦理轉外就醫備案手續的，備案手續有效期延長至1年。

如因病情需要，再轉往其他醫院，需由轉外醫院主治醫師出具疾病診斷證明書及轉院意見，并加蓋有效公章，不需到市醫保經辦機構再辦理手續。

三、轉外人員醫療待遇

（一）城鎮職工醫保轉外醫療待遇

經批準轉外就醫人員住院發生的符合職工基本醫療保險支付范圍的費用，個人先負擔5%后，再按照本市住院待遇報銷。轉外住院起付線為1000元，不設最高支付限額。未按規定辦理轉外手續而發生的符合職工基本醫療保險支付范圍的住院費用，個人應先負擔50%后再按規定報銷。

本市住院報銷比例

（二）城鄉居民醫保轉外醫療待遇

參保成年居民長期轉外住院發生的合規醫療費用，起付線為1000元，并按以下標準報銷：

在校學生和未成年人各費用段報銷比例比成年居民高10個百分點，且100000元以上部分報銷90%；

參保居民年度基本醫療住院合規醫療費用封頂線為300000元。

未按規定辦理手續直接在統籌區外醫療機構（限三級甲等醫院）住院治療的，發生的合規醫療費用先由個人自費15%，其余部分再按市外轉診標準報銷。

四、轉外醫療費用報銷

1、轉外就醫人員在異地聯網醫院發生的住院費用，應持社會保障卡直接結算。基本醫療保險統籌基金的起付標準、支付比例和最高支付限額原則上執行參保地政策。省內聯網醫院就醫原則上執行參保地支付范圍及有關規定（基本醫療保險藥品目錄、診療項目和醫療服務設施標準），省外聯網醫院就醫原則上執行就醫地支付范圍及有關規定（基本醫療保險藥品目錄、診療項目和醫療服務設施標準）。

2、轉外就醫人員無法持社會保障卡直接結算時，醫療費先由個人墊付，然后憑參保人身份證原件及復印件、參保人銀行卡及復印件、社會保障卡、出院小結（需加蓋醫院有效公章）、住院醫療費用明細清單（需加蓋醫院有效公章）、有效票據等材料到市醫療保險經辦機構按有關規定辦理報銷手續。

轉外后發生的門診費用，醫保基金不予支付；轉外后住院期間發生的外購、外診費用，需由就診醫院醫務（政）科、醫保辦（科）明確原因并提供證明。

以上內容，如遇政策調整，以調整后的新政策為準。